시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1)공 사 명							2)발주기관 (발주자)
1-1)공사위치
3)시 공 자 (대 표)	3-1)회사명			3-2)업종 및 면허번호			3-3)대 표 자
	3-4)영업소재지						3-5)전화번호
4)계약 및 준공	4-1)계약일자				4-4)계약 금액
	4-2)착공일자				4-5)시공누계금액
	4-3)준공검사완료일				4-6)미 시공금액
6)계약의 종류	원도급( ), 하도급( ), 기타( ) ※해당란에 ○표

Ⅱ. 시공실적의 내용
구 분		시 공 자(대표)		시 공 자	시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)		(인)	(인)
3) 시 공 금 액		지분율: %		지분율: %	지분율: %
4)업종(면허)별 당년도 공사내용
5)업종(면허) 별당년도 시공금액	시공금액
	기성금액
	관급금액

Ⅲ. 붙 임
*하도급을 받은 공사의 경우는 하도급계약서 및 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부하여함
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

주 1) 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능하며 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정가능한 범위내에서 인정하고 이외의 부분은 불인정함

2) 관계기관에서 발주한 공사의 하도급공사인 경우는 원도급사 및 발주기관(감독청)의 증명이 있어야 함.

3) 민간공사 및 자체공사의 경우는 해당업종(면허)에 대한 공사내용과 공사금액이 투입되었다는 객관적인 증빙서류(하도급계약서, 세금계산서 등) 및 준공관련 서류가 첨부되어야 인정함.

4) 본 실적증명서는 당해연도에 시공한 실적을 증명하는 서식이므로 하나의 공사를 다년간 시공한 경우는 연도별로 각각 증명 및 제출하여야 함.

5) 시공금액은 당해연도에 시공완료한 기성금액과 관급금액을 합산한 금액으로 기재.

6) 본 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 시공실적제출 및 심사기준

<별표 1>에 의한 시공실적 제출 및 심사기준으로 발급해야 함.