[별지서식 보 제5-3호]선급금보증신청서(제13조제1항 관련)<개정 2003.1.24, 2005.6.15, 2006.4.20, 2006.9.1, 2009.2.12, 2010.12.30, 2011.4.20, 2013.2.28, 2014.7.7, 2016.11.30>

선급금보증신청서	담 당	부지점장	지점장
보증서번호 호 조합원번호 귀 조합과 년 월 일 체결한 약정서의 각 조항을 성실히 준수 이행할 것이며 이 선급금은 아래 공사계약에서 정한 용도에 따라 사용함을 전제로 귀 조합이 선급금보증함을 확인하고 이 선급금보증서 발급을 신청합니다.
년월일발급한보증서번호제호보증분에대한	보 증 금 증 액 ㆍ 감 액 또 는 보 증 기 간 연 장 ㆍ 단 축 으 로 인 한 추 가 보 증 임
보 증 금 액	￦
선 급 금 액	￦ (선급금산정기준금액의 %)
약 정 이 자	￦ (이율 연리 %)
계 약 금 액	￦	선급금 산정의 기준이 된 계약금액	￦
계 약 명		공 사 지 역	※시도만 기재
보증채권자	상 호		발 주 자	※하도급만 기재
법인번호
계 약 일	년 월 일	계약이행 기 일	년 월 일	선급금수령 예 정 일	년 월 일
보 증 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지
년 월 일 신청인 주 소 상 호
대표자	(인)	인감대조
전문건설공제조합 귀중
※심 사 란	※ 담보 내 용	※ 해 제 란
보증일수	보증수수료	종 류	금 액	사 유	해 제 일	해제금액	(추징,환불) 수수료
주채무자 및 연대 보증인 관리사항	확인자 :
※ 신청서상의 인감은 조합에 신고한 원인감 또는 사용인감으로 날인하여야 합니다. ※ 신청 시 구비서류 1. 계약서사본(원본제시)과 보증심사에 필요한 기타 제반서류(보증채권자가 국가계약법적용기관이 아닌 경우 에는 선급금지급금액과 선급금 정산조항이 반드시 있어야 함) 2. 국세완납증명서 또는 국세유예증명서 3. 보증금증액이나 보증기간연장으로 인하여 추가보증을 신청하는 경우에는 보증채권자의 보증이행 완료 확인원(조합소정양식)을 제출하여야 합니다. 4. 보증채권자가 법인인 경우 상호, 법인등록번호를, 개인인 경우 주소(상세주소 제외)를 공공기관인 경우에는 공공기관명, 공공기관코드를 기재하여야 합니다.
※ 이 보증의 약관에 대하여 충분한 ( 설명 )을 듣고 ( 교부 )받았음. 상 호: (인)
※ 이 보증의 보증채권자와 진행하고 있는 공사에 대한 압류·가압류 사실여부 □ 없음 □ 있음 확인 : 상 호: (인)