■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의4서식] <개정 2021. 7. 1.>
[ ]산재보험 [ ]고용보험 ( )년도 보수총액신고서
※ 신고는 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 이용하거나 전자적 매체(CD 등)를 제출하는 방식으로 합니다(10명 미만 사업장은 서면으로도 신고할 수 있습니다). ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	5일
관리번호		사업장명		대표자		산재업종
(요율: )
사업장 소재지		전화번호		팩스번호
성 명	주민(외국인)등록번호	①보험료 부과구분	산재보험	고용보험
취득일	전보일	②연간 보수총액(원)	③월평균보수(원)	취득일	전보일	④종사자 코드	⑤연간 보수총액(원)	⑥월평균보수(원)
⑦일용근로자 등 보수총액 (※뒤쪽 작성방법 5번 참조)	근로자 종사 사업			-			-
예술인 종사 사업
노무제공자 종사 사업
⑧그 밖의 근로자 보수총액(※뒤쪽 작성방법 6번 참조)		-	⑦ __ 1 고용허가외국인 중 실업급여 보수총액 (※ 뒤쪽 작성방법 5번 참조)
⑨합계	②+⑦+⑧+⑭		-	근로자 종사 사업(⑤+⑦+⑯)		-
예술인 종사 사업(⑤)
노무제공자 종사 사업(⑤)
※ 「산업재해보상보험법」 제126조에 따라 「국민기초생활 보장법」 제15조에 따른 자활급여 수급자 중 고용노동부장관이 정하여 고시하는 사업에 종사하는 자(이하 "자활근로종사자"라 합니다) 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"가 있는 경우에는 해당 근로자의 보수총액 등은 뒤쪽의 ⑬란에 적습니다.
⑩연도 중 산재보험 업종변경 사업장의 기간별 보수총액 (※ 연도 중 산재보험 업종변경이 있는 경우에만 적습니다)	⑪매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자 수 (※ ⑦번 또는 ⑧번 해당 근로자가 있는 경우에만 적습니다)
구분	업종변경 전 ( . . . ~ . . .)	업종변경 후 ( . . . ~ . . .)	구분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사업장의 보수총액(원)			일용근로자 및 그 밖의 근로자 수(명)
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제19조의7제1항ㆍ제2항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제16조의6에 따라 사업장 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자의 보수총액 등을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업주) (서명 또는 인) / [ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

⑬자활근로종사자 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"의 보수총액(※ 해당 근로자가 있는 경우에만 적습니다)

관리번호				사업장명				사업장 소재지
성명	주민(외국인) 등록번호	①보험료부과구분	산재보험					고용보험
			취득일		전보일	⑭연간보수총액(원)	⑮월평균보수(원)	취득일	전보일	④근무지 코드		⑯연간보수총액(원)		⑥월평균보수(원)
												실업급여	고용안정·직업능력개발

※ 위 ⑯란의 "고용보험 연간보수총액"은 "실업급여"와 "고용안정ㆍ직업능력개발" 중 어느 한 부문만 적용될 수 있으므로 해당 부문을 구분하여 적습니다.

※ 노조전임자가 연도 중 일정 기간만을 노동조합에 전임한 경우에는 비전임기간의 보수총액도 ⑬란에 같이 적습니다.

작성방법

1.①란의 "보험료 부과구분" 부호의 내용

부과 구분 부호	부과범위				대상 종사자
	산재보험		고용보험
	산재보험	임금채권부담금	실업 급여	고용안정직업능력개발
51	O	O	x	x	09.고용보험미가 외국인근로자 10.월60시간 미만 근로자 11.항운노조원(임금채권부담금 부과대상)
52	O	x	x	x	03.현장실습생(「산업재해보상보험법」제123조제1항에 따른 "고용노동부장관이 정하는 현장실습생") 13.항운노조원(임금채권부담금 소송승소)
54	O	x	O	O	22.자활근로종사자(「국민기초생활보장법」 제14조의2에 따른 급여의 특례에 해당하는 자, 차상위계층, 주거·의료·교육급여 수급자)
55	x	x	O	O	05.국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.「선원법」 및 「어선원 및 어선 재해보상보험법」적용자 07.해외파견자 (「산업재해보상보험법」의 적용을 받지 않는 자)
56	x	x	O	x	01.별정직ㆍ임기제(일반, 전문, 시간선택제, 한시)공무원 16.노조전임자(노동조합 등 금품 지급) 25. 예술인, 26. 노무제공자 28. 고용허가외국인(당연적용대상 중 실급 임의가입자)
58	O	x	x	O	21. 자활근로종사자(생계급여 수급자)
60	O	O	x	O	27. 고용허가외국인(당연적용대상)

2. ②란, ⑤란, ⑭란 및 ⑯란의 "연간보수총액"은 해당 연도에 발생된 보수총액을 적습니다.

* 근로자의 연간보수총액:「소득세법」제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 뺀 금액(연말정산에 따른 갑근세 원천징수 대상 근로소득과 동일합니다)

* 예술인·노무제공자의 연간보수총액: 「소득세법」제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

* 휴업ㆍ휴직 및 「근로기준법」 제74조에 따른 보호휴가(출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산 휴가를 말합니다) 중의 보수는 고용보험 보수총액에는 포함시키고, 산재보험 보수총액에서는 제외합니다.

3. ③,⑥란의 "월평균보수" 는 아래 계산식에 따라 산정하여 적습니다(이미 고용ㆍ노무제공 관계가 종료되어 피보험자격이 상실된 근로자·예술인·노무제공자는 적지 않습니다).

* 전년도에 근로등을 개시한 종사자: 전년도 보수총액 ÷ 전년도 종사개월수

* 해당 보험연도에 근로등을 개시한 종사자: 취득(고용)일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간ㆍ문화예술용역 관련 계약기간ㆍ노무제공 관련 계약기간을 정한 경우에는 그 기간을 말합니다) 지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당 종사개월수

4. ④란의"종사지코드"는 신고연도 마지막 날(보험관계가 소멸된 사업장의 경우에는 소멸일을 말합니다)에 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자가 실제로 종사하고 있는 사업장의 우편번호를 적습니다.

* 다만, 기간이 정하여져 있는 사업을 영위하는 사업장의 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자는 본사 주소지의 우편번호를 적습니다.

* 사업주별 사업장 리스트는 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 또는 고용보험(www.ei.go.kr)에서 조회할 수 있습니다.

5. ⑦란의 "일용근로자 보수총액"은 일용근로자(1개월 미만 동안 고용되는 근로자), 단기예술인 또는 단기노무제공자들의 연간 보수총액 합계액을 적고 ⑦ __ 1 란의 “고용허가외국인 중 실업급여 보수총액”은 고안‧직능 당연적용인 고용허가외국인 중 실업급여 임의적용자에 대한 보수총액 합계액을 적습니다.

6. ⑧란의 "그 밖의 근로자 보수총액"은 월 60시간 미만 근로자 및 고용보험에 가입하지 않은 외국인근로자 중 산재보험 고용정보를 신고하지 않은 근로자들의 연간 보수총액 합계액을 적습니다.

7. ⑩란의 "연도 중 산재보험 업종변경 사업장의 기간별 보수총액"은 ⑨번의 합계금액을 업종변경 전과 후를 구분하여 적습니다(연도 중 산재보험 업종변경이 없는 경우에는 적지 않습니다).

8. ⑪란의 "매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자수"는 매월 말일 현재 근무하는 일용근로자 및 그 밖의 근로자의 수를 적습니다(해당자가 없는 경우에는 적지 않습니다).

9. 사업장 정보가 틀린 경우 "보험관계 변경신고서", 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자/특수형태근로종사자의 고용정보가 틀린 경우 "피보험자․고용정보 내역 정정 신청서" 또는 "특수형태근로종사자 입ㆍ이직 등 정보 정정신청서", 신고가 누락된 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자를 추가 신고하는 경우 "피보험자격취득 신고서", 특수형태근로종사자의 경우 산재보험 입직신고서를 별도 제출합니다.

※ 변경 및 정정에 필요한 각종 서식은 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)에서 다운로드하고, 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)에서 전자신고가 가능합니다.

과납 보험료 선납 충당 또는 반환 신청서

과납된 [ ]산재보험료, [ ]고용보험료가 있을 경우 내야 할 보험료와 그 밖의 징수금에 충당하여 주시기 바랍니다.

반환금 입금 계좌

(                )은행

계좌번호:

예금주:

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제2항ㆍ제56조의5제6항제3호ㆍ제56조의6제6항제3호 및「임금채권보장법 시행령」 제21조에 따라 아래와 같이 과납보험료를  [  ]선납 충당  [  ] 반환 신청합니다.

년         월         일                       신고인(사업주)                           (서명 또는 인)/  [  ]보험사무대행기관                     (서명 또는 인)

근로복지공단  ○○지역본부(지사)장 귀하